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Vergleichstest „Versicherte Gefahren“

Der sich aus den Musterbedingungen ergebende Versicherungsschutz sollte sich auf Heilbehandlungen in Europa erstrecken und durch entsprechende Vereinbarung auch auf außereuropäische Länder ausdehnen lassen. Ein wichtiges Kriterium bieten hier auch die so genannten Nachleistungen. Im Falle einer Krankheit kann sich nämlich der unfreiwillige Aufenthalt über die eigentlich abgeschlossene Versicherungsdauer hinaus verlängern. In diesem Fall verlängert sich bei den meisten Versicherungen der Schutz um eine festgelegt Zahl von Tagen. Viele Anbieter übernehmen die Kosten – die so genannten Nachleistungen – solange, bis der Patient wieder ins Heimatland transportiert werden kann.

Der entsprechende Versicherungsschutz für einen Privat Versicherten ergibt sich aus

  • dem Versicherungsschein
  • den späteren schriftlichen Vereinbarungen
  • den Allgemeinen Versicherungsbedingungen
  • dem Tarif mit seinen dazugehörigen Tarifbedingungen
  • sowie den gesetzlichen Vorschriften des Versicherungsvertragsgesetzes

Der Versicherer sollte bei einem entsprechenden Vergleichstest auch Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen gewähren, soweit hierdurch eine Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. In vertraglichem Umfang sollte auch ein entsprechender Ersatz von Aufwendungen für die Pflege oder für ein Pflegetagegeld geleistet werden. Der konkrete Umfang der Leistungspflichten (Art und Höhe der Versicherungsleistungen) ergibt sich dabei stets aus dem Tarif und den dazu gehörigen Tarifbedingungen.

Um einen Test standzuhalten, sollten Versicherer auch eine freie Arztwahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten bieten. Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes sollten ebenfalls in Anspruch genommen werden können. Viele Tarifbedingungen sehen hier nämlich deutliche Einschränkungen vor. Den genannten Behandlern muss es ferner überlassen bleiben, entsprechende Arznei-, Heil-, Hilfs- oder Verbandmittel zu verordnen. Für die versicherte Person sollte zudem eine freie Wahlmöglichkeit unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern bestehen. Dazu muss die stationäre Heilbehandlung allerdings notwendig sein – auch dieser Punkt wird von vielen Versicherern beschnitten. Die Notwendigkeit hat der Arzt des Patienten und nicht der Jurist einer Privaten Versicherungsgesellschaft zu entscheiden.

Ein ganz wichtiger Punkt ist der Schutz des Privaten Versicherers bei Vorliegen einer unheilbaren Krankheit. Auch hier sollte der Versicherer eine solche Heilbehandlung noch als medizinisch notwendig ansehen, der zwar der Versuchscharakter anhaften mag, die aber in medizinisch begründbarer Absicht eine Aussicht auf Heilung oder Linderung versprechen. Dabei kann eine Behandlungsmethode nicht schon deshalb verneint werden, weil sie weder in der wissenschaftlichen Literatur verfasst noch durch einen wissenschaftlichen Standard dokumentiert und bewertet wurde (Beispiel: Autovakzinationstherapie bei AIDS, BGH, Az. IV ZR 133/95). Gute Versicherer leisten somit nicht nur im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden oder für Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Gute Versicherer leisten auch für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben. Vielfach setzen die Versicherer in diesem Punkt die Leistungen deutlich herab.

Interessenten sollten vor Vertragsabschluss auch darauf achten, dass sie in Bezug auf Zahlung von Krankengeld bei der Wahl unter den Ärzten bzw. Zahnärzten frei sind. Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit sollte keine Wartezeit anfallen. Für den Fall einer stationären Pflege sollte für den Aufenthalt in konzessionierten oder öffentlichen Pflegeheimen, Pflegeabteilungen in Altenheimen oder in Krankenanstalten geleistet werden. Auch Leistungsausschlüsse sind ein häufiger Streitpunkt. Nachdem der Versicherte allerdings seiner Auskunfts- und Untersuchungspflicht nachgekommen ist, sollten keine Ausschlüsse mehr stattfinden.

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Versicherte sollten vor dem Abschluss einer PKV auch auf die Begrenzung des Versicherungsschutzes achten, denn das Risiko der Leistungspflicht kann durch den Versicherer zu Beginn des Vertrages eingeschränkt werden. Dabei beginnt der Lauf der Wartezeit stets mit dem im Versicherungsschein genannten Termin. Die allgemeine Wartezeit beträgt hierbei in der Regel 3 Monate, in der Pflegekrankenversicherung drei Jahre. Beide Wartezeiten entfallen bei Unfall bedingten Verletzungen. Sofern ein Erlass der Wartezeiten aufgrund einer ärztlichen Untersuchung beantragt wird, beginnt die Frist an dem Tage, an dem die Untersuchungsberichte dem Versicherer zugehen.

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