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Pflegeversicherung: Leistungen beantragen

Grundvoraussetzung, um Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung zu erhalten, ist ein Antrag bei der zuständigen Pflegekasse. Die Unterlagen sind über die entsprechende Krankenversicherung des Pflegebedürftigen erhältlich bzw. werden Online zur Verfügung gestellt. Im ersten Schritt genügt meist ein formloses Anschreiben, um die nötigen Papiere anzufordern. Für Privatpatienten gilt der gleiche Vorgang, allerdings müssen sich jene an ihre private Krankenversicherung wenden. Anspruch auf die Zahlung aus der sozialen Pflegeversicherung besteht, sofern der Antragsteller in den letzten zehn Jahren mindestens zwei Jahre in die Pflegekasse eingezahlt hat oder alternativ familienversichert war. Darüber hinaus gilt als pflegebedürftig, wer aufgrund einer körperlichen oder psychischen Krankheit bzw. einer Behinderung dauerhaft oder mindestens sechs Monate den Alltag nur mit Hilfe bewältigen kann.

Ablauf der Antragstellung der Pflegeversicherung

Nach der Antragstellung empfiehlt sich, durch den Helfer (z. B. einen Angehörigen) über 14 Tage hinweg ein Pflegetagebuch führen zu lassen. Darin wird notiert, wann und welche Hilfeleistung notwendig war und wie lange der Vorgang dauert. Vordrucke dafür sind bei den verschiedenen Krankenkassen als Formular oder PDF erhältlich. Kurzfristig wird sich parallel ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) bei den gesetzlich Versicherten ankündigen. Für Privatpatienten kommt dieser Sachverständige in der Regel vom Dienstleister Medicproof, einem Tochterunternehmen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (PKV). In einigen Fällen kommt alternativ ein unabhängiger Gutachter zum Einsatz. Der Termin wird vorab vereinbart und ist nie spontan. Direkt am Tag des Treffens ermittelt der Gutachter den Grad der Pflegebedürftigkeit, d. h. in welchem Umfang der Pflegebedürftige Hilfe bei der Grundpflege (Ernährung, Mobilität, Körperpflege) sowie im Haushalt benötigt. Tipp: Zum Termin sollten der pflegende Angehörige sowie das Pflegetagebuch vor Ort sein. Beides hilft bei der richtigen Einschätzung der Pflegestufe. Zudem nützt es wenig, wenn der Pflegebedürftige aus Scham eventuelle Hilfeleistungen unterschlägt (z. B. Inkontinenz).

Pflegestufe: Widerspruch möglich

Innerhalb von fünf Wochen ab Antragseingang erfolgt der Bescheid – das ist gesetzlich geregelt um lagen Wartezeiten zu vermeiden. Wird diese Frist dennoch überzogen, erhält der Antragsteller für jede begonnene Woche unverzüglich 70 Euro durch die betreffende Pflegekasse. Wer eine Ablehnung oder eine – nach eigenem Empfinden – zu niedrige Pflegeeinstufung im Briefkasten findet, kann innerhalb von weiteren vier Wochen schriftlich Widerspruch einlegen. Im Widerspruch sollte detailliert begründet werden, weshalb ein Pflegebedarf besteht und weshalb die Beurteilung nicht korrekt erscheint. Diverse Hilfeverbände oder ein Rechtsanwalt können beim Verfassen des Textes hilfreiche Dienste leisten. In rund 40 Prozent der Widersprüche wird eine Änderung der Pflegestufenempfehlung erreicht, wobei die Anzahl der Widersprüche insgesamt nur rund 6 bis 7 Prozent der Begutachtungen ausmacht (Pflegereport 2012, Barmer GEK).

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