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Kostenerstattungsverfahren

Mit dem Begriff „Kostenerstattung“, der auch als „duales System“ bezeichnet wird, ist eine ganze Reihe von unterschiedlichen Zielen und Wirkungen verbunden. Aufgebaut ist diese Prinzip auf zwei Vertragsbeziehungen: Zum einen besteht ein Vertragsverhältnis zwischen dem gesetzlich Versicherten und seiner gesetzlichen Krankenkasse, zum anderen zwischen dem Versicherten als Patienten und dem Leistungserbringer (Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen).

Gesetzliche Krankenversicherung Versicherter/Patient Leistungserbringer
Prüfung der eingereichten Rechnung, Ermittlung des Erstattungsbetrages, Erfassung der Leistungsarten, Erstattung Rechnungsprüfung, bei Notwendigkeit Reklamation beim Arzt, Überweisung des Rechnungsbetrages, Übersendung der Rechnung an Krankenkasse, bei Notwendigkeit Reklamation bei der Kasse Verständliche Rechnungsstellung, postalischer Rechnungsversand, Bearbeiten von Reklamationen, bei gegebenem Anlass Mahnung bzw. Klage

Tab.: Duales Vertragsprinzip (Kostenerstattung)

Patienten verlieren schnell den Überblick

Das Kostenerstattungsverfahren ist aufgebaut auf den Erfahrungen eines mündigen Bürgers, der seine Beziehung zum Leistungserbringer vollumfänglich kennen sollte. Die Betonung liegt dabei leider auf dem Wort „sollte“. In den meisten Fällen ist der Patient schlichtweg überfordert, da er den Großteil an Behandlungsanlässen als Nichtmediziner erst gar nicht einschätzen kann. Er kann weder die Notwendigkeit noch die Zweckmäßigkeit noch die Qualität der Versorgungsleistungen richtig beurteilen. Kein Patient geht zu seinem Hausarzt, um bei diesem eine vorab ganz klar definierte Dienstleistung nachzufragen. Vielmehr kommt der Patient mit einem Problem zum Arzt und erwartet von diesem eine Diagnose auf Grund seines medizinischen Expertenwissens. Noch problematischer wird das Ganze, wenn sich ein Patient im Zustand einer akuten Gesundheitsbeeinträchtigung befindet. In diesem Fall ist die Fähigkeit, eine rationale Entscheidung zu treffen, wirklich nur noch eingeschränkt. Insgesamt herrscht innerhalb dieses dualen Vertragsprinzips ein strukturelles Ungleichgewicht, das letztlich auch dazu führt, dass der Patient letztlich auch die Wirkungen von Leistungs- und Kostentransparenz nicht mehr einzuschätzen weiß.

Vielmehr ist der Patient „Zahlmeister seiner selbst“, es dürfte widersinnig erscheinen, dass es zu einer direkten Auseinandersetzung zwischen Arzt und Patient kommen mag, wenn dieser eine völlig überteuerte Leistung an den Mann oder die Frau bringen will. Er muss dem Arzt vertrauen. Ärztliche Leistungen werden damit regelrecht durch Preis- und Kostenaspekte mitbestimmt und von daher für die Gesundheitsversorgung mehr als problematisch. Der Patient verliert die Übersicht in der Welt von Selbstbeteiligungen und Zuzahlungen, und er weiß oftmals nicht, was für einen Nutzen das Ganze auch noch verspricht. Dabei gibt es innerhalb der gesetzlichen Kassen bereits zwei gesetzliche Grundlagen, in denen der Versicherte wählen kann: Zum einen besteht die Wahl, anstelle der Sachleistung das Kostenerstattungsprinzip zu wählen. In diesem Fall darf die Krankenkasse dem Versicherten nur diejenigen Kosten erstatten, die sich auch in einem vergleichbaren Fall im Rahmen einer Sachleistung gezahlt hätte.

Auflagen bei der Kostenerstattung beachten

Zum anderen haben Versicherte die Möglichkeit, von der Wahltarifoption zur Kostenerstattung Gebrauch zu machen. Gegen Prämienaufschlag versteht sich kann hier die gesetzliche Krankenkasse die Höhe der Erstattung entsprechend variabel halten und auf diese Weise auch einmal privatärztliche Rechnungen nach dem 2,3-fachen Satz der GOÄ bzw. der GOZ erstatten. GOÄ steht für Gebührenordnung Ärzte, GOZ für Gebührenordnung Zahnärzte. Das Kostenerstattungsverfahren hingegen ist als vermeintliche Wahlmöglichkeit für den Patienten mit einer Vielzahl von Auflagen verknüpft: Sie sind nicht nur ein Jahr an diese Wahl gebunden, sie werden finanziell bewusst auch noch schlechter gestellt, da die Kasse ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag vornehmen kann, bspw. für Verwaltungskosten. Außerdem besteht die Möglichkeit, die Kostenerstattung auf ärztliche ambulante Leistungen, zahnärztliche Leistungen, stationäre Leistungen oder veranlasste Leistungen zu beschränken.

Restkostenversicherung sinnvoll

Bei der Kostenerstattung zahlt die gesetzliche Kasse somit nur für Leistungen, die nach dem SGB V und dem SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) erstattungsfähig sind. Die Differenz zwischen der vom Arzt bzw. Zahnarzt nach den privaten Gebührenordnungen in Rechnung gestellten Vergütung und dem Erstattungsbetrag der Krankenkasse muss hingegen der Versicherte aus eigener Tasche bezahlen. Der Patient wird damit noch einmal zusätzlich zur Kasse gebeten. Allerdings kann der entstehende Selbstbehalt für den Patienten auch durch eine Restkostenversicherung abgesichert werden. Sie deckt alle zusätzlichen Kosten, die von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommen werden. Insgesamt kann damit klar zum Ausdruck gebracht werden, dass das Prinzip der Kostenerstattung für die meisten Patienten mit Mehrkosten verbunden sein wird.

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